Ονοματεπώνυμο: Ηλικία: Έτος γέννησης:
Άτομο επικοινωνίας σε περίπτωση ανάγκης: Τηλέφωνο:
Παρακαλούμε συμπληρώστε με κάθε ειλικρίνεια και λεπτομέρεια τις παρακάτω ερωτήσεις που αφορούν στο προσωπικό ιστορικό του κάθε αθλητή. Τα στοιχεία αυτά προστατεύονται από το ιατρικό απόρρητο.
| Σοβαροί τραυματισμοί μέσα στο 2022-23: | ΝΑΙ | ΟΧΙ | Σημειώσεις
|
| Σοβαροί τραυματισμοί στο παρελθόν:
|
ΝΑΙ | ΟΧΙ | Σημειώσεις |
| Αλλεργίες:
Αν ναι, ποιά αγωγή λαμβάνεται στο σπίτι από τον αθλητή και γιατί; |
ΝΑΙ | ΟΧΙ | Σημειώσεις |
| Χρόνιες παθήσεις:
|
ΝΑΙ | ΟΧΙ | Σημειώσεις |
| Χειρουργικές επεμβάσεις μέσα στο 2021/2022:
|
ΝΑΙ | ΟΧΙ | Σημειώσεις |
| Χειρουργικές επεμβάσεις στο παρελθόν:
|
ΝΑΙ | ΟΧΙ | Σημειώσεις |
| Φαρμακευτική αγωγή σε καθημερινή βάση:
|
ΝΑΙ | ΟΧΙ | Σημειώσεις |
| Φάρμακα που έχω μαζί μου στο camp:
τρόπος/χρόνος χορήγησης και για ποιό λόγο:
|
ΝΑΙ | ΟΧΙ | Σημειώσεις |
| Ευαισθησία σε φάρμακα:
|
NAI | OXI | Σημειώσεις |
Σημειώσεις:
Ημερομηνία …./…./2023
Υπογραφή …………………